- Puerpério -

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Puerpério é o período que se segue ao parto, no qual os órgãos e sistemas sofrem processos regenerativos, na tentativa de retornarem às condições pré-gestacionais. Didaticamente são classificadas em três etapas:

Puerpério imediato

É aquele após o período de observação até o décimo dia. É o período mais importante, pois é nesta fase que ocorre as principais modificações e complicações no organismo materno. Com a dequitação da placenta a mulher perde, subitamente, a sua fonte produtora de estrógenos, uma vez que os ovários tinham sua função bloqueada durante a gravidez, após cumprida a função do corpo lúteo. A queda dos hormônios esteróides que inibiam o efeito da prolactina, aliada a uma liberação aumentada da prolactina como efeito da sucção, determina o início da lactação. Ainda por conta do hipoestrogenismo a puérpera irá experimentar um período de atrofia genital, denominado de "crise genital" até que os ovários retornem a sua função endócrina plena, período este variável e dependente da função da lactação.

Fisiologia

Involução Uterina

A manutenção da contratilidade, uterina após a dequitação da placenta promoverá a involução do útero, bem como a hemostase do sítio de inserção placentária (globo de segurança de Pinard), que será sucedido pela trombose local dos vasos (fase de trombotamponagem). Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical, mantendo um dextrodesvio, e apresentando-se de consistência firme. A involução far-se-á em ritmo irregular, a uma razão aproximada de 1 cm por dia, de modo que no l0º dia do puerpério já não será mais palpado acima da sínfise púbica, e seu peso que era de 1.000g estará reduzido a menos da metade, sendo que o processo de involução continuará por cerca de cinco a seis semanas. A cavidade uterina por sua vez sofre um processo de necrose e eliminação da decídua parietal, passando a regenerar-se pela proliferação do epitélio glandular, por ação estrogênica, após o 25º dia. O sítio de inserção placentária será regenerado progressivamente a partir do endométrio vizinho por um período que se prolonga até o puerpério remoto.

Lóquios

O fluxo genital decorrente da drenagem uterina puerperal denomina-se lóquios. De início o fluxo é sangüíneo (lochia rubra) de volume variável, normalmente não ultrapassando o de um fluxo menstrual, já a partir do 5º dia de puerpério tornam-se acastanhados (lochia fusca), tornando-se, gradativamente serossangüíneos (lochia flava) por volta do 10º dia, e finalmente tornam-se apenas serosos (lochia alva). O odor é característico e depende da flora vaginal da mulher, podendo tornar-se fétido quando da ocorrência de infecção. Nas nutrizes ou nas mulheres submetidas à operação cesariana com limpeza abundante da cavidade uterina, os lóquios costumam ser de menor intensidade.

Colo

Imediatamente após o parto o colo apresenta-se com bordos edemaciados, limites imprecisos e com pequenas lacerações que terão resolução espontânea. A regressão do diâmetro cervical é progressiva, e por volta do 10º dia já se apresenta impérvio, com orifício em fenda na maioria das mulheres que tiveram parto vaginal.

Vagina

No pós-parto imediato a vagina encontra-se edemaciada, congesta, e com grande relaxamento das paredes vaginais, alterações que regridem após os dois primeiros dias. Ocorre nas primíparas, lacerações do hímen, que após cicatrizado, constituirão as carúnculas mirtiformes. A alteração mais importante é a atrofia da mucosa vaginal resultante do hipoestrogenismo, é a crise vaginal, que inicia sua recuperação por volta do 25º dia, fato comum às que tiveram parto vaginal ou cesáreo. O retorno do esfregaço vaginal à normalidade é individual e habitualmente retardado nas nutrizes. Embora a rugosidade da mucosa retorne gradativamente, a redução da mesma é evidente a cada parto.

Vulva e Períneo

Apresentam-se edemaciadas e congestas, retornando à normalidade rapidamente, lacerações pequenas são freqüentes e cicatrizam espontaneamente. A ocorrência de botões hemorroidários é freqüente, pela congestão venosa e pela compressão do plexo hemorroidário provocado pela passagem do feto no canal de parto. A regressão costuma ser espontânea.

Assoalho Pélvico

A musculatura pode sofrer distensões e lacerações que, num futuro próximo darão origem a distopias genitais, ocorrência evitada com exercícios pré e pós-natal desses grupos de músculos, e com adequada assistência obstétrica ao parto.

Modificações Gerais

Aparelho Cardiocirculatório: Nas primeiras horas e dias do puerpério, ocorre um aumento do débito cardíaco, provocado peia incorporação de 1.000 a 1.200 ml de sangue represado ao nível da pelve e membros inferiores. O diafragma desce permitindo o desaparecimento da alcalose respiratória. e retorno do coração à sua posição original, e conseqüente normalização do seu eixo elétrico. Diminui a pressão venosa dos membros inferiores, com conseqüente melhora das varizes e edemas. A ausculta cardíaca tende a normalizar-se após o l0º dia, desaparecendo o sopro sistólico de hiperfluxo em foco mitral.

Aparelho Digestivo

Com o retorno progressivo das vísceras abdominais ao seu sítio anatômico de origem, e a diminuição da ação progesterônica na musculatura lisa do tubo digestivo, diminuindo-Ihe o peristaltismo, tende a regredir o quadro de obstipação freqüente durante a gestação. O tempo de esvaziamento gástrico que se encontrava aumentado, também tende a normalizar-se. O relaxamento da musculatura abdominal e perineal, a episiotomia e hemorróidas, podem retardar a primeira evacuação pós-parto. Nas pacientes submetidas a operação cesariana, a ocorrência temporária de íleo paralítico pode causar distensão, abdominal e obstipação por 48 ou 72 horas.

Aparelho Urinário

Nos primeiros dias de puerpério a bexiga puerperal fica com a capacidade aumentada e pode reter grandes volumes de urina, por conta do edema e lesões traumáticas do trígono vesical e da uretra. Incontinência urinária devido a lesões traumáticas ou atonia esfincteriana pode ocorrer nos primeiros dias e raramente perpetuar-se. A maior capacidade vesical. a retenção urinária, e a cateterização vesical predispõem à ocorrência de infecção nesse período. A dilatação ureteral e sua posição anatômica tendem à normalidade num período de quatro a seis semanas.

Alterações Sangüíneas

Na primeira semana do puerpério ocorre uma leucocitose que pode chegar a mais de 20.000 leucócitos, sem, contudo haver desvio à esquerda. Os níveis de fibrinogênio e a quantidade de plaquetas elevam-se nas primeiras semanas, que associados a elevação do fator VIII ocorrido na gestação, e que persiste nesse período aumentam o risco de complicações tromboembólicas, embora haja um aumento da atividade fibrinolítica no período. A velocidade de hemossedimentação aumenta, além do níveis gravídicos, durante a primeira semana. No plasma. a relação Albumina/Globulina tende a normalizar-se num período de seis a 12 semanas.

Alterações da Pele e Fâneros

Os fenômenos de hiperpigmentação da face, das mamas e do abdome tendem a regredir rapidamente, podendo deixar alterações definitivas na coloração da pele. As estrias avermelhadas tornam-se brancas e diminuem seu tamanho. Algumas tem tendência a apresentar pele seca, queda acentuada de cabelo e unhas quebradiças.

Alterações Psíquicas

A experiência da maternidade, o início da lactação, o manuseio do recém-nascido, a alteração do ritmo do sono, trazem normalmente para a primípara, alterações psíquicas que podem variar de crises de choro, crise depressiva, instabilidade emocional, até a um quadro patológico de psicose puerperal que exigirá atenção especializada.

Metabolismo

Os distúrbios no metabolismo de hidrato de carbono, de lipídios e protéico, voltam à normalidade já a partir da 1a semana, bem como o metabolismo basal. A puérpera experimenta uma grande perda de peso, 5 a 6 kg após o parto, e, com a normalização metabólica. Poderá perder mais 2 a 3 kg nos primeiros dez dias.

Puerpério tardio

Entre 11° dia ao 40° dia.

Puerpério remoto

Do 41° dia até o 60°dia.

sexta 20 fevereiro 2009 14:32



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